医保政策与收费说明
1 就医收费说明
门诊缴费可通过官方微信公众号患者通道、自助挂号缴费机与人工收费窗口办理；住院可在出入院结算处或病区结算点办理，公众号支持住院充值。自助机支持银行卡、微信、支付宝。自 2025 年 6 月 30 日起江苏全省公立医疗机构全面停止并有序清退门诊预交金，并规范住院预交金收取，住院预交金按医院公示额度收取。
费用清单与票据：可通过公众号查询门诊/住院日清单与充值记录，自助机与窗口可打印明细清单；出院结算提供明细清单，清单中“个人自理/自付”部分需个人全额负担。医院已上线电子发票，可在公众号查询下载或自助机打印，电子发票与纸质发票具有同等法律效力。退费：门诊未做检查、未取药项目凭发票与申请单到窗口办理；退号须在线上或窗口按医院规定时限办理，门诊号隔日作废（具体以医院公告为准）。
2 医保定点与报销比例
| 定点属性 | 南通市及江苏省医疗保险定点医疗机构（三级甲等综合医院），同时为异地就医联网直接结算定点机构。医院设医保服务窗口负责医保资格审核、门诊特殊病登记与政策咨询 |
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| 职工医保门诊（南通市） | 普通门诊统筹年度起付标准 800 元，一个结算年度内政策范围内医疗费用最高支付限额 6000 元（不结转、不累加到次年）。起付线以上、限额以下报支比例按医疗机构级别差异化设置：三级定点医疗机构在职 60%、退休 65%（一级及以下 75%/80%、二级 65%/70%）。（南通市级统筹政策，2025 年海门区政策要点口径，以南通市医保局当日发布为准） |
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| 职工医保住院（南通市） | 三级综合医疗机构起付标准 1000 元（三级专科 800 元、二级 750 元、一级 250 元、社区 200 元、家庭病床 300 元）。起付线以上按费用段支付：0—10 万元（含）段在职 91%、退休 95%；10—20 万元（含）段在职 90%、退休 90%；20—30 万元（含）段 80%。一个结算年度内多次住院，从第二次起按本次入院医疗机构起付标准的 20% 依次递减，最低不低于 200 元；长期连续住院每 90 天计算一次起付标准。医联体内下转取消基层起付线并提高 5 个百分点 |
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| 居民医保住院（南通市） | 三级综合医疗机构起付标准 1000 元（三级专科 800 元、二级 750 元、一级 500 元、社区 300 元）；在校学生和未成年人起付标准减半，但不低于 200 元。起付线以上：0—10 万元（含）段成年居民/老年居民 71%、学生和未成年人 80%；10—20 万元（含）段 75%/92%；20—30 万元（含）段 60%/70%。参保居民先在医联体内上级医院住院再下转基层的，取消基层起付线并提高支付比例（0—10 万元段 95%、10—20 万元段 98%） |
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| 居民医保门诊（南通市） | 居民医保普通门诊统筹限在签约基层定点医疗机构（社区卫生服务中心/卫生院）就医享受：一个结算年度内最高支付限额 800 元，基金支付比例 50%。异地就医备案后，在就医地社区卫生服务中心和卫生院就医可按规定享受相应待遇。在三级医院普通门诊一般不享受居民门诊统筹报销，可通过门诊特殊病（门特）待遇保障 |
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| 省本级 / 异地 | 备案后持医保电子凭证或社会保障卡在院直接结算，执行参保地目录、参保地待遇政策、就医地管理。南通参保人转诊到市外定点医疗机构，有转院单备案的基金支付比例降低 10 个百分点，无转院单备案的降低 20 个百分点；省内异地就医住院费用纳入就医地 DRG 付费管理。省本级（省直）医保独立待遇标准官方未统一披露，按参保地经办机构政策执行 |
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医保报销比例、起付线、封顶线随年度与参保地政策动态调整，实际以南通市及参保地医保局官方发布为准。
3 异地就医备案
| 备案渠道 | 南通市各级医保经办窗口；“南通医保”微信公众号、江苏医保云 APP、国家医保服务平台 APP/小程序、微信/支付宝医保电子凭证等线上渠道 |
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| 备案类型与时效 | 异地长期居住人员（异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作）：备案长期有效，材料不全可承诺制先办；异地转诊人员：由本市定点医疗机构出具转院意见并办理备案；异地急诊抢救人员：视同已备案、无需办理，由就医地医疗机构上传急诊标志即可直接结算；其他临时外出就医人员：可承诺制申请。各类型备案有效期与变更规则以南通市医保局当日发布为准 |
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| 未备案处理 | 未备案原则上不享受直接结算，可先自费后回参保地申请零星报销，待遇按参保地政策执行且报销比例通常低于直接结算。南通市参保人转诊市外未备案的，基金支付比例降低 20 个百分点 |
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4 大病医保适配
| 大病保险（职工） | 参保职工在享受基本医疗保险后，一个结算年度内个人按规定负担的政策范围内医疗费用，超过起付标准 1 万元以上的部分分段按比例累加补偿：0—10 万元（含）60%、10—20 万元（含）80%、20 万元以上 90%（《南通市医疗保障办法实施细则》，2025 年 6 月 27 日印发）。职工大病保险个人缴费 5 元/月，从个人账户扣缴 |
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| 大病保险（居民） | 城乡居民大病保险起付标准继续执行通医保发〔2022〕19 号规定，2025 年度为 1.8 万元；起付线以上分段补偿：0—10 万元（含）60%、10—20 万元（含）80%、20 万元以上 90%。属于医疗救助对象的，起付标准降低 50%、各费用段支付比例各提高 5 个百分点 |
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| 职工自费补充保险 | 参保职工住院期间使用医疗保险范围外、自费补充保险支付范围内的药品与诊疗项目，每次住院超过 600 元以上的部分按医院等级报支：一级 60%、二级 50%、三级 40%，最高支付限额 10 万元（个人缴费 10 元/月） |
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| 门诊慢特病（门诊特殊病） | 南通市门诊特殊病涵盖恶性肿瘤（放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗、检查治疗康复期）、慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治疗）、严重精神障碍、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核、肺动脉高压等，门诊特殊病年度起付标准 600 元，各病种设年度支付限额（如恶性肿瘤放疗 10 万元、器官移植术后抗排异第 1 年 10 万元、血友病 3 万元/重型 6 万元、肺动脉高压 8 万元等）。认定由有资质的定点医疗机构副主任及以上医师按规定标准办理登记后，携认定表与医保凭证到医院医保部门审核 |
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| 医疗救助 | 医疗救助对象在享受基本医保、大病保险待遇后，个人负担的符合政策规定医疗费用可按规定享受医疗救助；普通门诊年度救助限额 1 万元，门诊慢性病、特殊病和住院不设年度救助限额（部分优抚对象不设限）。具体标准以民政与医保部门口径为准 |
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5 报销流程（以住院为例）
| 本地参保 | 办理入院时出示医保电子凭证或社会保障卡完成医保登记；出院时在出入院结算处或病区结算点办理，系统自动完成基本医保 + 大病保险 + 医疗救助一站式结算，只支付个人负担部分 |
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| 异地备案 | 入院前完成异地就医备案（长期居住/转诊/临时外出/急诊视同备案），出院时刷医保电子凭证或社保卡直接结算，执行参保地目录与待遇政策 |
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| 所需材料（零星报销） | 身份证/社保卡原件、出院小结、住院费用明细清单（医院盖章）、住院收费票据（纸质发票需医院盖章）、门诊病历与检查检验报告、本人银行账户信息；代办需代办人身份证 |
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| 自费告知 | 使用医保目录外项目、乙类项目先行自付部分、超限额特殊医用材料、丙类项目及特需服务，医院须事先告知并由患者/家属签字；费用清单“个人自理/自付”栏为个人全额负担部分 |
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